臺大醫(yī)院誤將愛滋感染者捐贈器官用于移植,兩天后才發(fā)現(xiàn)出了大紕漏,再過了三天,臺大醫(yī)院院長陳明豐才首度出面道歉,強(qiáng)調(diào)會進(jìn)行懲處絕不卸責(zé)。新聞都已經(jīng)傳遍全球了,臺大醫(yī)院的院長隔了一個(gè)周末才出面講話,這是什么負(fù)責(zé)態(tài)度?
臺灣《中國時(shí)報(bào)》今日刊載社論分析,臺大的檢討報(bào)告證實(shí),之所以會出這么嚴(yán)重的錯誤,是檢驗(yàn)師與器官勸募協(xié)調(diào)師口頭溝通時(shí),把“negative”(沒有)與“reactive”(有)混淆,才造成這起全球器官移植史上的空前大災(zāi)難!
但這真是只是兩個(gè)人的發(fā)音或聽力問題嗎?姑不論“negative”與“reactive”的發(fā)音其實(shí)差蠻多,連重音的位置都不一樣,愛滋并非常見,如此攸關(guān)重大的檢驗(yàn)結(jié)果,測到有愛滋抗原時(shí),按照合理推想,檢驗(yàn)部門不是應(yīng)該大為驚訝兼警覺嗎?檢驗(yàn)師不會立刻緊張地告訴協(xié)調(diào)師說這個(gè)病人的器官不能用嗎?檢驗(yàn)單上沒有鮮明地標(biāo)示嗎?電腦系統(tǒng)里不會特別加警號通報(bào)提醒嗎?
退一萬步說,即使不進(jìn)行移植手術(shù),這名昏迷傷者送進(jìn)醫(yī)院,負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員一樣也是應(yīng)該得到愛滋通報(bào),才能采取必要的自我保護(hù),也避免讓其他病人暴露于感染危險(xiǎn)中,不是嗎?
臺大的醫(yī)療安全維護(hù),怎么會疏漏至此?就過程看來,顯然標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的SOP不夠嚴(yán)謹(jǐn),對再確認(rèn)的動作要求不足,甚至也許長期以來都是如此,不只在移植團(tuán)隊(duì)。負(fù)責(zé)人員急著與時(shí)間賽跑,匆促電話聯(lián)系,彼此又未再度口頭確認(rèn),也沒有查證電腦登錄的檢驗(yàn)結(jié)果,成大醫(yī)院則信任臺大醫(yī)院,未自行再作檢驗(yàn),結(jié)果造成五人受害,臺灣的醫(yī)療聲譽(yù)也大受沖擊。
社論指出,通電話的兩人當(dāng)然要負(fù)直接責(zé)任,但沒有建立嚴(yán)謹(jǐn)安全把關(guān)機(jī)制、貫徹落實(shí)并嚴(yán)格考核的臺大醫(yī)院,同樣要負(fù)起管理疏失的責(zé)任。病人把生命與健康交給醫(yī)院,醫(yī)院任何松懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細(xì)節(jié)里,小小一個(gè)螺絲松掉,居然足以讓整組機(jī)器全部垮掉,不要問那根小螺絲為什么松,要問這機(jī)器是自始至今是怎么設(shè)計(jì)、組裝、維護(hù)的!
臺大醫(yī)院表示,已經(jīng)讓該名協(xié)調(diào)師暫時(shí)休假停職,未來將配合司法單位的調(diào)查,厘清相關(guān)責(zé)任。外傳臺大醫(yī)院已有主任級的醫(yī)師自請負(fù)責(zé),陳明豐說,臺大醫(yī)院的人員懲處“要由衛(wèi)生主管部門決定”,甫自美國趕回臺灣的衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人邱文達(dá),對此事只表示“遺憾痛心”,也沒提到后續(xù)懲處賠償?shù)忍幚!?
社論指出,臺大醫(yī)院是島內(nèi)器官移植手術(shù)的龍頭,現(xiàn)在還有1800百多位患者等待進(jìn)行手術(shù),但這并不表示為了還要借重其長才,衛(wèi)生主管部門就可以對臺大醫(yī)院高高舉起輕輕放下,因?yàn),沒有人,可以不用對自己的過錯負(fù)責(zé)。臺大醫(yī)術(shù)再高明,也不能傲慢至此,何況這牽涉到管理,負(fù)責(zé)的層次絕對不能只限于兩位通電話的人!
檢方的動作倒是比較快,臺北地檢署已于29日分案,30日展開偵辦,除了發(fā)函衛(wèi)生主管部門調(diào)閱資料外,還將約談相關(guān)人員厘清案情。若致人感染就觸法,若無致人感染,則予以行政處罰;但病發(fā)前會有空窗期,所以現(xiàn)在先分案偵辦。全案是否涉犯業(yè)務(wù)過失傷害或業(yè)務(wù)過失重傷害,則屬告訴乃論,應(yīng)由被害人或被害人家屬提起告訴。
不過,四位在臺大醫(yī)院接受器官移植的患者,如果后續(xù)的追蹤與醫(yī)療仍然要仰仗臺大,會不會因此對提訟有所忌憚,畢竟命在人家手上,開罪對方豈不自找麻煩?醫(yī)院可能堅(jiān)稱自己絕對不會有私心,但病人的感受卻不一樣,相對于掌握自己生死的醫(yī)生,病人會自覺相當(dāng)弱勢,否則以前也不會有送紅包的陋習(xí)了。因此,如果病人有需要,衛(wèi)生主管部門應(yīng)該提供協(xié)助,協(xié)調(diào)其他醫(yī)院接手治療!
社論最后說,有鑒于這次的教訓(xùn),衛(wèi)生主管部門疾病管制局表示,器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單,以防止類似事件重演。器官勸募專責(zé)醫(yī)院可透過器捐中心,了解捐贈者是否愛滋感染列管在案,這也算是亡羊補(bǔ)牢的動作。不過更重要的問題,還是出在臺大醫(yī)院的管理,不要再推推拖拖,要如何賠償、懲處、負(fù)責(zé),快點(diǎn)給個(gè)交代吧!
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