激勵與約束：面對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 

　　中國網(wǎng)訊 新的醫(yī)改方案將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（包括城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建設(shè)作為五項重點改革之一大力推進(jìn)，可謂本次醫(yī)改的一大亮點。醫(yī)改方案明確提出，政府負(fù)責(zé)其舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)”，以保證城鄉(xiāng)居民人人都能平等地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　可見，對于公立的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府將加大投入。但是，加大政府投入，并不意味著吃大鍋飯，什么都由政府“包”起來，更不是干好干壞一個樣。若是那樣，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率將會極其低下，也許得到了公平，卻失去了效率，最終人民群眾也得不到實惠。

　　如何在加大政府投入的前提下，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率呢？這就需要依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點，建立起相應(yīng)的激勵約束機(jī)制。概括起來就是要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”。其中既有激勵，也有約束，關(guān)鍵在于一個“核”字。一是核定工作任務(wù)。依據(jù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有能力、轄區(qū)人口情況以及歷年狀況，科學(xué)合理地核定年度的工作任務(wù)和目標(biāo)。二是核定收支情況。在核定工作任務(wù)的基礎(chǔ)上，其人員經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性支出，按一定標(biāo)準(zhǔn)，如依據(jù)任務(wù)目標(biāo)的數(shù)量、質(zhì)量及成本進(jìn)行核定；同時核定服務(wù)收費(fèi)，如來自醫(yī)療保障的付費(fèi)和個人的付費(fèi)等。這樣，通過測算得出一個“標(biāo)準(zhǔn)收支”，這個標(biāo)準(zhǔn)收支成為政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制補(bǔ)助預(yù)算的依據(jù)。三是績效考核之后給予實際補(bǔ)助。對政府有關(guān)部門共同核定的經(jīng)常性收入不足以彌補(bǔ)其經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其收支差額由政府在預(yù)算中予以足額安排，并可以預(yù)撥部分資金。同時要對其任務(wù)完成情況、患者滿意度、居民健康改善狀況等進(jìn)行全面綜合的績效考核，并決定實際撥付的補(bǔ)助款項。

　　這樣，對于績效好的機(jī)構(gòu)，其實際收支差額小于標(biāo)準(zhǔn)收支差額，但預(yù)算補(bǔ)助不減，這就形成“干得好的多得”的激勵機(jī)制；對于績效較差的機(jī)構(gòu)，其實際收支差額大于標(biāo)準(zhǔn)收支差額，但預(yù)算補(bǔ)助不增，甚至還要核減補(bǔ)助，這就形成“干得差的少得”的約束機(jī)制。

　　這個激勵約束機(jī)制是在政府財政承擔(dān)“兜底”責(zé)任的前提下發(fā)揮作用的。一方面，要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行職責(zé)，開展日常工作所需要的人員工資、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等；但另一方面，又與核定任務(wù)、核定收支、績效考核等三個“核”字相結(jié)合，先核定補(bǔ)助預(yù)算額度，并在績效考核的基礎(chǔ)上撥付補(bǔ)助資金，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既有壓力，又有動力地去做好其應(yīng)做的工作。這意味著財政“兜底”是與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的努力程度相關(guān)聯(lián)的，不考慮努力程度，單純的“包”只會導(dǎo)致“養(yǎng)懶人”，導(dǎo)致低效率。計劃經(jīng)濟(jì)體制下的許多教訓(xùn)在今天應(yīng)該吸取。（財政部科研所副所長、研究員 劉尚希）

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