癌癥患者赴美“當(dāng)小白鼠”的背后

　　《中國(guó)新聞周刊》記者|王思婧

　　本文首發(fā)于2016年8月18日總第769期《中國(guó)新聞周刊》

　　三年前，骨科醫(yī)生李明磊感到左胸疼痛越來(lái)越重，他決定去做一次CT檢查。在發(fā)現(xiàn)肺部有一個(gè)4公分左右的結(jié)節(jié)以后，他給自己確診了——癌。

　　就在上周末，李明磊在美國(guó)波士頓的查爾斯河邊跑完了5公里，而兩年前，他是被妻子用輪椅推下飛機(jī)的。在被診斷為肺癌IV期以后，北京的醫(yī)生告訴他，他的生命也許只剩下半年時(shí)間了。

　　如今，李明磊定期來(lái)哈佛大學(xué)附屬的麻省總醫(yī)院治療癌癥。他病情的好轉(zhuǎn)也許并不能被稱為醫(yī)學(xué)奇跡，而只是赴美國(guó)治療癌癥的眾多患者中普通的一個(gè)案例。當(dāng)然，他也是足夠幸運(yùn)的——EGFR19基因突變，讓他進(jìn)入了第三代靶向藥的臨床試驗(yàn)，在試驗(yàn)開始的兩周以后，轉(zhuǎn)機(jī)就出現(xiàn)了。

　　位于北京的出國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)盛諾一家的市場(chǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)每年赴美就醫(yī)的患者約有3000人，其中70%為腫瘤患者。在現(xiàn)有藥物有效的情況下，參加臨床試驗(yàn)并非病人的首選。然而，一旦患者對(duì)抗腫瘤藥物產(chǎn)生抗藥性，美國(guó)的新藥臨床試驗(yàn)很可能成為他們的最后一搏。

　　在美國(guó)著名的MD安德森癌癥中心，每天有數(shù)百項(xiàng)臨床試驗(yàn)在同時(shí)進(jìn)行，超過90%的腫瘤患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生詢問：“我是否可以參加新藥的臨床試驗(yàn)？”如今，這里也不乏從中國(guó)轉(zhuǎn)診來(lái)求治的晚期腫瘤患者。

　　67%的治療方案被改變

　　38歲的李明磊在北京一家知名三甲醫(yī)院就診時(shí)，這里的醫(yī)生告訴他，他屬于“肺癌IV期，只能保守治療，沒有機(jī)會(huì)手術(shù)”。他知道，醫(yī)生給出的分期，意味著他患的是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期肺癌。這讓他陷入了絕望。在接下來(lái)兩個(gè)療程的化療中，李明磊的身體被化療藥物攻擊得虛弱不堪，最終他已經(jīng)無(wú)法自行翻身。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告指出，肺癌是世界最常見的惡性腫瘤，占癌癥死亡人數(shù)的19.4%。由于控?zé)煵涣Φ仍�因，肺癌也是中�?guó)惡性腫瘤死亡的首要原因。預(yù)計(jì)到2025年，中國(guó)的肺癌患者數(shù)量將達(dá)到100萬(wàn)，成為世界上肺癌人數(shù)最多的國(guó)家。

　　雖然肺癌在中國(guó)的5年存活率為16.1%，與美國(guó)的17%十分接近，但就癌癥治療的總體水平而言，中國(guó)癌癥發(fā)病率接近世界水平，而死亡率卻高于世界水平。數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)癌癥患者5年存活率在60%至70%，而中國(guó)癌癥患者的5年存活率僅在30%左右。

　　活檢和基因檢測(cè)為李明磊找到了患癌的精確病因——EGFR19基因突變。他說(shuō)：“在國(guó)內(nèi)，這種情況幾乎沒治。但在美國(guó)，當(dāng)時(shí)已經(jīng)有了針對(duì)EGFR19基因突變的第二代特效藥阿法替尼，第三代藥物AZD9291的臨床試驗(yàn)也已經(jīng)進(jìn)行到了第Ⅲ期�！庇谑�，他決定去美國(guó)去“碰碰運(yùn)氣”。

　　在經(jīng)過一系列非常專業(yè)的病歷資料準(zhǔn)備以后，李明磊選定在全美綜合醫(yī)院名列前茅的麻省總醫(yī)院就診。按照預(yù)約時(shí)間赴美以后，到達(dá)波士頓的第二天他就前往醫(yī)院去見醫(yī)生。美國(guó)醫(yī)生一邊叫他“李醫(yī)生”，一邊起身與他握手。腫瘤科專家還為他約了一位胸外科醫(yī)生，共同討論治療方案。

　　與國(guó)內(nèi)醫(yī)生的意見不同，美國(guó)醫(yī)生告訴李明磊，在靶向藥物治療見效后，剩下的原發(fā)病灶可以再行手術(shù)治療。

　　盛諾一家創(chuàng)始人兼董事長(zhǎng)蔡強(qiáng)告訴《中國(guó)新聞周刊》（微信ID：china-newsweek），在去美國(guó)就醫(yī)后，有67%的中國(guó)患者的治療方案被改變。原因之一是，美國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)正在向“精準(zhǔn)醫(yī)療”的方向發(fā)展，一個(gè)患者往往由多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同診治，在這種理念下他們相信，“沒有任何兩個(gè)肺癌病人的治療方案是相同的”。

　　治療方案被改變的另一個(gè)原因則在于藥品的差異�！按罅康陌┌Y患者到美國(guó)選擇了新的治療方案，因?yàn)槲覀冏钚碌乃幤肥敲绹?guó)2011年上市的，美國(guó)2012年、2013年…… 一直到2016年的藥，我們都沒有�！�

　　蔡強(qiáng)舉例說(shuō)，他們介紹過一個(gè)皮膚癌患者去美國(guó)看病，結(jié)果，美國(guó)的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中國(guó)用的藥是美國(guó)30年前的。

　　實(shí)際上，中國(guó)醫(yī)生基于國(guó)內(nèi)上市的藥品而給患者制定的治療方案并沒有錯(cuò)誤，只是藥物不夠先進(jìn)。在新藥研發(fā)落后的情況下，中國(guó)醫(yī)生難為無(wú)米之炊。一位患者在美國(guó)取得了滿意的治療效果后這樣說(shuō)：“這就好像美國(guó)都在用iPhone6了，我們還在用iPhone3。當(dāng)然，這只是一個(gè)不夠恰當(dāng)?shù)谋扔鳎�在手機(jī)方面，中國(guó)人是完全不甘落伍的�！�

　　皮膚黑色素瘤患者張?zhí)煦y在北京一家三甲醫(yī)院治療，他的主治醫(yī)生李陶建議，可以考慮去美國(guó)參加臨床試驗(yàn)。剛剛參加完全美腫瘤學(xué)年會(huì)的李陶告訴《中國(guó)新聞周刊》（微信ID：china-newsweek）：“當(dāng)時(shí)我們知道，美國(guó)已經(jīng)有了專門針對(duì)黑色素瘤的新藥，正在做Ⅲ期臨床試驗(yàn)，而且Ⅰ期、Ⅱ期試驗(yàn)的結(jié)果顯示，療效非常好。但是，中國(guó)還沒有這方面的藥物和臨床試驗(yàn)，對(duì)于有條件出國(guó)就醫(yī)的患者，我會(huì)建議他們?nèi)��?guó)外選擇最新的藥物治療�！�

　　幸運(yùn)的是，張?zhí)煦y符合臨床試驗(yàn)的入組條件，進(jìn)入試驗(yàn)組后，他一直接受治療，如今已有六七年，他對(duì)效果很滿意�，F(xiàn)在，他不覺得自己是在接受試驗(yàn)，而把這個(gè)過程當(dāng)成一個(gè)完整的治療方案。

　　審批積壓1.7萬(wàn)件

　　中國(guó)新藥研發(fā)的落后已是不爭(zhēng)的事實(shí)。根據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)，截至2015年10月，全球共有201149項(xiàng)臨床試驗(yàn)登記注冊(cè)，其中有48.53%在美國(guó)進(jìn)行，在中國(guó)開展的藥物臨床試驗(yàn)僅占 9.75%。

　　以抗肺癌藥為例，美國(guó)已經(jīng)開始了第IV代靶向藥物的臨床試驗(yàn)，而中國(guó)還停留在第I代靶向藥上。這意味著，一旦患者產(chǎn)生抗藥性，在中國(guó)治療的患者將沒有其他藥品可供選擇。

　　中國(guó)新藥審批的第一步是批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)。2007年發(fā)布的《藥品注冊(cè)管理辦法》對(duì)每個(gè)審批環(huán)節(jié)都做了時(shí)間限定，其中，新藥臨床試驗(yàn)審批的時(shí)間不得超過90天，但實(shí)際上，來(lái)自國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡(jiǎn)稱食藥監(jiān)局）的數(shù)據(jù)顯示，2014年，中國(guó)1.1類新藥、3.1類新藥及6類新藥申報(bào)臨床試驗(yàn)的平均審評(píng)時(shí)間為14個(gè)月、28個(gè)月和28個(gè)月。

　　而在美國(guó)，申報(bào)者向美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱FDA）提出新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)后，如果30天內(nèi)沒有收到FDA作出暫停臨床研究的決定，便意味著通過審批。

　　相對(duì)于美國(guó)“寬進(jìn)嚴(yán)出”的審批制度，中國(guó)剛好相反。申報(bào)者必須經(jīng)過國(guó)家和省級(jí)藥監(jiān)管理部門的兩級(jí)審批，獲得批件后，才可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

　　中國(guó)臨床試驗(yàn)對(duì)申請(qǐng)者的藥學(xué)研究資料要求更為詳細(xì)，所有材料要在Ⅰ期臨床試驗(yàn)前提交，且在4個(gè)月內(nèi)一次性補(bǔ)齊所有材料。但事實(shí)上，對(duì)于新藥的臨床試驗(yàn)而言，許多研究數(shù)據(jù)難以在Ⅰ期臨床前提交。在美國(guó)，這些資料都可以隨著研究計(jì)劃的開展而逐步提交。

　　為了提高FDA的工作效率和藥品審評(píng)審批質(zhì)量，美國(guó)早在1992年頒布的《處方藥申報(bào)者付費(fèi)法案》中便要求：新藥申報(bào)者可以向FDA交納一定的申請(qǐng)費(fèi)、處方藥生產(chǎn)場(chǎng)地年費(fèi)等，并要求FDA必須在限定的時(shí)間內(nèi)，完成審評(píng)、審批工作。這項(xiàng)收入可以讓FDA聘請(qǐng)更多不同領(lǐng)域的專家和審評(píng)人員、更新信息技術(shù)設(shè)施，極大地縮短審批時(shí)間。

　　擁有9300多名雇員的FDA，是美國(guó)聯(lián)邦政府雇員最多的政府部門之一。但區(qū)別于美國(guó)的半商業(yè)化模式。公開數(shù)據(jù)顯示，2014年，中國(guó)食藥監(jiān)局機(jī)關(guān)行政編制為345人，其中稽查專員僅有10人。雖然食藥監(jiān)局在受理藥品注冊(cè)申請(qǐng)時(shí)收取一定的費(fèi)用，但這些費(fèi)用全部上繳國(guó)庫(kù)，并不能用于優(yōu)化審評(píng)資源。

　　食藥監(jiān)局發(fā)布的《2015年度藥品審評(píng)報(bào)告》顯示，雖然約120名藥審中心工作人員，完成了2015年9601件審評(píng)任務(wù)，但仍然有1.7萬(wàn)件積壓。

　　在人力不足的情況下，中國(guó)市場(chǎng)上的新藥、疫苗、醫(yī)療器械等都落后于歐美。譬如，第一支預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗早在2006年就被FDA批準(zhǔn)上市并進(jìn)入很多國(guó)家的市場(chǎng)，但由于該疫苗遲遲不能在中國(guó)獲批，有不少中國(guó)女性選擇出境在私立診所接種。直至今年7月18日，首支HPV疫苗才獲批在中國(guó)上市，而這一審批過程經(jīng)歷了近10年時(shí)間。

　　為了加速一些用于治療危重疾病的藥品審評(píng)，F(xiàn)DA設(shè)立了快速通道、優(yōu)先審評(píng)、加速審批、突破性療法等4條特別審批通道。蔡強(qiáng)介紹說(shuō)，這些特殊渠道“審批的速度要比常規(guī)快很多，有時(shí)候只需要三個(gè)月”。

　　2012年，美國(guó)第5次修訂《處方藥申報(bào)者付費(fèi)法案》，強(qiáng)調(diào)改進(jìn)FDA的快速審批通道，包括培訓(xùn)此類藥物的審查人員，并且提出要優(yōu)先審查孤兒藥。第三代靶向藥AZD9291得以在2015年11月上市，便是有賴于快速審批通道。

　　中美臨床試驗(yàn)差別大

　　2014年11月6日，李明磊服用了第一片二代靶向藥阿法替尼，這種藥當(dāng)時(shí)已經(jīng)在美國(guó)上市一年，而國(guó)內(nèi)還沒有引進(jìn)。李明磊清楚地記得，在服藥5周后，PET-CT顯示，脊柱和肋骨上的轉(zhuǎn)移病灶就消失了，肺部原發(fā)病灶也縮小了60%。

　　但不到一年，醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)李明磊對(duì)阿法替尼產(chǎn)生了抗藥性，穿刺檢查顯示，他出現(xiàn)了耐藥基因突變。但這剛好符合了AZD9291臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行到第Ⅲ期。

　　李明磊從申請(qǐng)參加試驗(yàn)到正式入組，僅用了一個(gè)月時(shí)間。申請(qǐng)前，醫(yī)生向他充分告知了藥物的風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的副作用，他毫不猶豫地簽署了授權(quán)同意書。

　　這份授權(quán)同意書，還需要經(jīng)過第三方倫理委員會(huì)審查通過。

　　在中國(guó)，倫理委員會(huì)依附于醫(yī)院，審查也流于形式。北京經(jīng)緯傳奇醫(yī)藥科技有限公司總經(jīng)理蔡緒柳告訴《中國(guó)新聞周刊》（微信ID：china-newsweek）：“有時(shí)，醫(yī)生會(huì)特別強(qiáng)調(diào)免費(fèi)用藥，卻不充分告知用藥風(fēng)險(xiǎn)。”

　　作為這間第三方稽查公司的總監(jiān)，蔡緒柳發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院會(huì)將患者集中在一起，由一個(gè)醫(yī)生給幾十個(gè)患者講述試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)與利益，再讓患者決定是否在授權(quán)同意書上簽字�！斑@樣做可能會(huì)讓患者之間互相影響�！�

　　在美國(guó)，臨床試驗(yàn)用藥雖然是免費(fèi)的，但患者的檢查費(fèi)用會(huì)高于平常。因而，參與臨床試驗(yàn)的患者往往會(huì)得到醫(yī)生更加細(xì)致的問診，醫(yī)護(hù)人員愿意花更多的時(shí)間充分了解患者的依從性、配合度。醫(yī)生也會(huì)給患者留下緊急情況下的聯(lián)系方式，護(hù)士會(huì)時(shí)常給患者打電話，確保及時(shí)跟蹤患者的服藥情況、不良反應(yīng)并協(xié)助患者填寫試驗(yàn)表格等。

　　但是，在中國(guó)，主導(dǎo)臨床試驗(yàn)的大多是有資質(zhì)的三甲醫(yī)院的醫(yī)生，他們通常是主任醫(yī)師，是整個(gè)醫(yī)院里最忙的一群人�！捌鋵�(shí)，只要是研究者能夠充分參與進(jìn)來(lái)的臨床試驗(yàn)，都會(huì)做得很不錯(cuò)。但基本上，他們很少有時(shí)間參與�！辈叹w柳說(shuō)。

　　由于中國(guó)只有400多家可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中主要是三甲醫(yī)院，而藥物研發(fā)和銷售都需要依靠醫(yī)院，這讓中國(guó)的藥企不敢得罪這些醫(yī)院和醫(yī)生。

　　與藥企在中國(guó)的弱勢(shì)地位不同，美國(guó)的臨床試驗(yàn)大多由藥企主導(dǎo)。“因?yàn)槊绹?guó)任何一個(gè)醫(yī)生都可以參與到臨床試驗(yàn)�！蓖醭Ｓ窀嬖V《中國(guó)新聞周刊》（微信ID：china-newsweek），他曾經(jīng)在美國(guó)擔(dān)任輝瑞公司腫瘤免疫部的研發(fā)總監(jiān)。

　　蔡緒柳說(shuō)：“中國(guó)很多臨床試驗(yàn)的方案，都是依靠醫(yī)藥研發(fā)合同外包服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱CRO）和醫(yī)院共同設(shè)計(jì)，有的藥企還不如CRO專業(yè)�！币恍┧幤笊踔�?xí)�在與CRO的合同中注明：必須保證臨床試驗(yàn)通過。

　　如今，王常玉在成都創(chuàng)辦了華免生物科技有限公司，他感到，信任是中美臨床試驗(yàn)最大的差距�！懊绹�(guó)講究信用，申報(bào)時(shí)唯一的審查就是看你申報(bào)的資料中，結(jié)論、推論有沒有錯(cuò)誤，不會(huì)去質(zhì)疑你的試驗(yàn)程序和結(jié)果�！�

　　因?yàn)樵诿绹?guó)，一旦確定試驗(yàn)方案，十分細(xì)微的程序變動(dòng)都需要主動(dòng)向FDA報(bào)備，哪怕一個(gè)病人的輸液時(shí)間從1小時(shí)變?yōu)?小時(shí)。但中國(guó)醫(yī)生后補(bǔ)簽名、后補(bǔ)檢查記錄、甚至后補(bǔ)化驗(yàn)單的現(xiàn)象并不少見。

　　王常玉甚至聽說(shuō)，“藥企需要什么樣的數(shù)據(jù)，醫(yī)院就能給你什么樣的數(shù)據(jù)�！币晃粯I(yè)內(nèi)知情人士透露，一些臨床試驗(yàn)為了確保藥物有效，會(huì)直接修改原始數(shù)據(jù)。有的醫(yī)院會(huì)將對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組“掉個(gè)個(gè)兒”；還有研究者會(huì)直接修改病人病歷；也有的醫(yī)院會(huì)在患者參加臨床試驗(yàn)前，將他的腫瘤大小“量大一點(diǎn)”，最終結(jié)果評(píng)估的時(shí)候再“量小一點(diǎn)”，藥物的療效便因此而“顯現(xiàn)”。

　　這些情況在美國(guó)是不可想象的。因?yàn)橐坏〧DA發(fā)現(xiàn)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)造假，藥企、研究機(jī)構(gòu)、CRO付出的代價(jià)都會(huì)非常巨大�！懊绹�(guó)基于信用系統(tǒng)，如果臨床結(jié)果造假，這家機(jī)構(gòu)在美國(guó)肯定是做不下去了，相當(dāng)于上了一個(gè)黑名單�！蓖醭Ｓ裾f(shuō)，由于美國(guó)的藥企之間存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)，如果發(fā)現(xiàn)對(duì)手?jǐn)?shù)據(jù)造假，藥企常常會(huì)主動(dòng)舉報(bào)�！暗�在中國(guó)，舉報(bào)對(duì)誰(shuí)都沒有好處，不如一起賺錢。”

　　2013年6月，F(xiàn)DA公布，由百時(shí)美施貴寶和輝瑞聯(lián)合研發(fā)的新藥阿哌沙班，審查過程將被延時(shí)3個(gè)月。原因是中國(guó)一位臨床研究中心管理人員和另一位監(jiān)察員“更改了原始記錄，掩蓋了違反臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范的證據(jù)”。這最終導(dǎo)致FDA調(diào)查人員對(duì)中國(guó)36個(gè)研究中心的24個(gè)數(shù)據(jù)提出質(zhì)疑。

　　雖然2015年7月22日，中國(guó)食藥監(jiān)局發(fā)布了“史上最嚴(yán)數(shù)據(jù)核查要求”的“722文件”，但相比之下，中國(guó)的造假代價(jià)仍然不大。當(dāng)時(shí)列出的1622個(gè)需要進(jìn)行自查的受理號(hào)，如果不能在一個(gè)月內(nèi)上交自查報(bào)告，便要選擇撤回申請(qǐng)。最終，超過80%的申請(qǐng)被撤回。

　　李明磊在服用AZD9291約兩周后，發(fā)現(xiàn)自己的呼吸重新順暢起來(lái)，骨骼也不再疼痛�！安恍摇钡氖牵�他僅僅享受了3個(gè)月免費(fèi)的試驗(yàn)治療，AZD9291就在美國(guó)獲批上市了，自此，一個(gè)月的藥量大約需花費(fèi)超過1萬(wàn)美元。對(duì)于自費(fèi)病人來(lái)說(shuō)，這是一項(xiàng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)透露，一般來(lái)說(shuō)，美國(guó)藥企在臨床試驗(yàn)時(shí)，對(duì)每個(gè)病人的投入大約在5萬(wàn)~10萬(wàn)美元。而研發(fā)一個(gè)抗腫瘤類的新藥時(shí)間需要10年，花費(fèi)20億到30億美元。國(guó)外藥企的研發(fā)費(fèi)用是每年40億~100億美元，而前十名的國(guó)外藥企，平均每年能被批準(zhǔn)的藥物是兩三個(gè)。

　　一份2015年《國(guó)內(nèi)藥企研發(fā)投入排行榜》顯示，市值百億以上的醫(yī)藥上市公司中，投入研發(fā)支出最多的也只有13億港元。

　　從國(guó)家層面上看，美國(guó)早在2005 年便投入了791億美元用于醫(yī)藥領(lǐng)域的開發(fā)與研究，其中政府投入278 億美元，企業(yè)投入513 億美元。相比之下，中國(guó)政府對(duì)臨床研究的資金投入明顯不足，大部分資金來(lái)源于藥企、廠商的贊助。2011年，中國(guó)政府在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域投入資金10 億美元，而在臨床研究上的投入僅為2.5 億美元。

　　如今，李明磊已經(jīng)可以回國(guó)工作了，但他需要每隔三個(gè)月前往美國(guó)復(fù)查、開藥。歷史名城波士頓是美國(guó)著名的高等教育和醫(yī)療保健中心，也成了李明磊的希望之地。他的美國(guó)醫(yī)生并不擔(dān)心他會(huì)再次產(chǎn)生抗藥性。他自己也相信，赴美治療雖然花費(fèi)不菲，但新藥的不斷研發(fā)能夠讓他在和癌癥的賽跑中領(lǐng)先一步。

　　臨床試驗(yàn)往往是癌癥患者為生命而做的最后一搏。在李明磊看來(lái)，美國(guó)規(guī)范、嚴(yán)密、細(xì)致的藥物試驗(yàn)過程，不僅讓他看到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的光明未來(lái)；作為一名中國(guó)醫(yī)生，他還在美國(guó)的就醫(yī)環(huán)境中找到了“做病人的尊嚴(yán)”�！�