10月21日,普悠瑪列車發(fā)生翻覆意外,18人死亡。(圖片來源:臺灣“中時電子報”)
中國臺灣網11月27日訊 據臺灣《中國時報》報道,臺當局“行政院”普悠瑪調查小組昨(26日)公布造成18死重大事故調查結果。召集人吳澤成表示,事故直接原因是彎道超速,間接原因則是綜合性的。調查結果也直指,多層面問題或異!皽惽赏瑫r穿過每一道防護措施漏洞”,只要任一環(huán)節(jié)能有效處置,事故就不會發(fā)生。后續(xù)調查小組并將于兩周內提出改善對策。
對此,臺鐵產業(yè)工會指出,10月23、24、29日官方發(fā)出的調查新聞稿多將矛頭指向司機員超速、擅自關閉ATP(列車自動保護系統(tǒng))等原因,如今才愿意正視是臺鐵制度問題,感慨表示“制度問題早該重視,不應等到選舉輸了才不得不檢討”。
臺當局“行政院長”賴清德今赴“立院”進行普悠瑪事故項目報告。調查小組報告指出,事故原因依“起司理論”,可分為組織、設備、程序、人員及環(huán)境5種層面。
調查小組說,5層面中的環(huán)境因素是列車進入多彎道路段;人員因素為速度把手置于時速140公里段位,于列車行進中持續(xù)通聯及嘗試排除異常狀況;程序因素為相關人員采取的運轉決策及應變處置作為,并未排除異常狀況;設備因素是主風泵異常,列車未超速,但ATP系統(tǒng)被隔離,ATP遠端監(jiān)視未連線,也未發(fā)出告警訊息;組織因素則為安全管理制度不完善,主風泵過去即曾發(fā)生異常但未真正找出原因并予修復,且司機員管理未落實。
對于事故直接及間接原因,鐵道局副局長楊正君表示,直接原因是車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限。至于當下為何超過曲線傾覆臨界速度,背后則有間接原因,包括司機員一直在處理故障,主風泵異常,ATP被隔離,遠端監(jiān)視又無法告警,一連串防護關卡一一失效,導致車速超過彎道允許速限。
臺鐵局長胡湘麟感嘆,“起司理論”將原因分成5大類,綜合起來,這也是后續(xù)異常排除的有效方向,“當時若能有效處置,今天就不會有事故發(fā)生”。
調查小組并提及,在翻車前依據TCMS(列車行車紀錄器)紀錄內容,列車在出軌前6公里,時速都高達139~142公里,完全沒有任何剎車動作紀錄。另外,對于司機尤振仲表示,數位速度表顯示異常,與實車速不符,調查結果則為速度表經拆卸測試并無功能異常。
調查也顯示,在事發(fā)前最后關2分09秒的通聯中顯示,司機一直在進行通聯及故障排除,調查小組召集人吳澤成說,在列車通過武荖溪橋也就是彎道前,一般駕駛員都會減速,尤振仲先前行經該路段時也有降速,但在事發(fā)時并未降速,未降速的原因是否正忙于通聯,留給檢方偵辦。(中國臺灣網 李寧)
[責任編輯:李寧]