中新網(wǎng)3月20日電 保監(jiān)會近日印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對大病保險的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。
《辦法》全文如下：
保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。
大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險業(yè)務(wù)。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度也可適用本辦法。
第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門；被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合)人；受益人為被保險人本人。
如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。
第四條 保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)優(yōu)先維護(hù)被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管理水平、醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控能力，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽。
第二章 經(jīng)營資質(zhì)
第五條 保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
(一)注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險公司除外；
(二)滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；
(三)在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；
(四)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；
(五)能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務(wù)實行專項管理和單獨核算；
(六)具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價；
(七)具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；
(八)配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；
(九)具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)；
(十)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
第六條 同一保險集團(tuán)公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家。
保險集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務(wù)。
第七條 保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
(一)總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；
(二)總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)；
(三)近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；
(四)在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)；
(五)當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。
第八條 中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司總公司名單。
保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)名單。
列入資質(zhì)名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業(yè)務(wù)。
第九條 直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時，應(yīng)具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)；其分支機構(gòu)作為大病保險的再保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時，該分支機構(gòu)應(yīng)具備本辦法第七條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)。
第三章 投標(biāo)管理
第十條 具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司，在符合招標(biāo)文件規(guī)定資格條件的基礎(chǔ)上，可作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。
第十一條 投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。
投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。
第十二條 投標(biāo)人不得弄虛作假，不得相互串通投標(biāo)報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，不得以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息。
第十三條 投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告擬投標(biāo)大病保險項目的名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時間等基本情況。
保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。對投標(biāo)價格明顯偏低的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評估，禁止惡性競爭。
第十四條 投標(biāo)人在中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。
大病保險合作協(xié)議簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)由保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)報送當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。
第四章 業(yè)務(wù)管理
第十五條 保險公司對大病保險實行專項管理。保險公司總公司對大病保險項目進(jìn)行統(tǒng)一審核。
第十六條 保險公司可根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的大病保險示范條款制定大病保險專屬產(chǎn)品條款，大病保險專屬產(chǎn)品的定名應(yīng)當(dāng)符合下列格式：
“保險公司名稱”＋“說明性文字”＋“城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險”
大病保險專屬產(chǎn)品報中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部備案。
保險公司不得以其他產(chǎn)品承保大病保險。
第十七條 大病保險保險期間為一年。保險公司每年按照大病保險合作協(xié)議約定時間向投保人收取保險費。
保險公司承辦大病保險后應(yīng)向社會公布保障責(zé)任和服務(wù)內(nèi)容。
第十八條 保險公司應(yīng)完整準(zhǔn)確記錄并及時更新被保險人信息，信息應(yīng)包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯(lián)系方式等，并與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保對參保人的信息要求保持一致。
保險公司對被保險人信息負(fù)有保密責(zé)任。
第十九條 保險公司應(yīng)根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。
保險公司應(yīng)在經(jīng)營周期中加強經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累和分析，準(zhǔn)確、真實地分析評估大病保險經(jīng)營情況，為完善大病保險的經(jīng)營管理和服務(wù)提供依據(jù)。
第二十條 保險公司應(yīng)建立大病保險信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能。保險公司應(yīng)加強大病保險信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。
保險公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強溝通合作，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。
第二十一條 保險公司應(yīng)按照行業(yè)監(jiān)管要求和有關(guān)規(guī)定，及時報送和提供大病保險相關(guān)報告、報表、文件、信息和資料。
第二十二條 開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司出現(xiàn)合并、分立、解散、依法被接管或撤銷、破產(chǎn)以及中國保監(jiān)會規(guī)定的其他情況，應(yīng)妥善處理大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)事項，保障被保險人權(quán)益不受損失。
第二十三條 大病保險合作協(xié)議期滿，如果保險公司不再繼續(xù)承辦該大病保險項目，應(yīng)配合投保人妥善做好銜接過渡工作。
第二十四條 保險公司承辦大病保險，不得以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金；不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。
第五章 服務(wù)管理
第二十五條 保險公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。
第二十六條 保險公司應(yīng)加強服務(wù)能力建設(shè)，建立大病保險專業(yè)隊伍，定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量考評，提升大病保險服務(wù)人員的綜合素質(zhì)。
第二十七條 保險公司可會同政府有關(guān)部門通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務(wù)，接受投訴，切實維護(hù)好被保險人的合法權(quán)益。
第二十八條 保險公司應(yīng)根據(jù)被保險人居住和就醫(yī)分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。應(yīng)加強與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。積極利用機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為被保險人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
第二十九條 保險公司應(yīng)加強與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)合制定大病醫(yī)療服務(wù)評價考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審機制，切實加強醫(yī)療行為管理。
保險公司應(yīng)在基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理；探索開展疑難案件的醫(yī)療專家評審制度。
第三十條 保險公司應(yīng)遵循實事求是、客觀公正的原則，規(guī)范審核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費用進(jìn)行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。
第三十一條 保險公司應(yīng)積極配合政府有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索總額預(yù)付、按病種付費等支付方式。
第三十二條 保險公司應(yīng)積極開發(fā)與大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展健康管理服務(wù)，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障和服務(wù)需求。
鼓勵有條件的保險公司積極參與各類基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
第六章 財務(wù)管理
第三十三條 保險公司應(yīng)按照國家財務(wù)會計法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運行，真實、準(zhǔn)確地反映大病保險經(jīng)營情況。
第三十四條 保險公司應(yīng)加強大病保險的資金管理，建立大病保險保費收入上劃機制，遵循“收支兩條線”原則，嚴(yán)格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。
第三十五條 保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，并按照收付費管理相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的要求，積極推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，切實保障大病保險資金安全。
第三十六條 保險公司應(yīng)按照費用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費用，合理認(rèn)定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分?jǐn)�，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊链蟛”ｋU業(yè)務(wù)。
第三十七條 保險公司應(yīng)據(jù)實列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費用支出，包括人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)等費用，不斷加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。
第三十八條 保險公司應(yīng)定期核對財務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的大病保險數(shù)據(jù)，保證財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性。
第三十九條 保險公司應(yīng)建立大病保險業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，確保財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實性。
第四十條 保險公司大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當(dāng)接受政府有關(guān)部門監(jiān)督，公開透明運行。
第七章 風(fēng)險調(diào)節(jié)
第四十一條 保險公司經(jīng)營大病保險應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。
保險公司應(yīng)合理定價，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。
第四十二條 保險公司應(yīng)與投保人協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
第四十三條 保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與投保人協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費率等。
第四十四條 保險公司應(yīng)與投保人協(xié)商，在一個保險期間內(nèi)因當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險業(yè)務(wù)虧損，應(yīng)由投保人進(jìn)行相應(yīng)補償。
第八章 監(jiān)督管理
第四十五條 保險監(jiān)管機構(gòu)人身保險監(jiān)管部門對保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)實行統(tǒng)一監(jiān)督管理。
人身保險監(jiān)管部門對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行全流程監(jiān)管。應(yīng)加強市場準(zhǔn)入和退出監(jiān)管，加強市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。應(yīng)開展定期或不定期檢查，對業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中出現(xiàn)的問題及時予以糾正和解決。
第四十六條 保監(jiān)局應(yīng)加大對大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，維護(hù)市場秩序。因監(jiān)管不力導(dǎo)致大病保險業(yè)務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重問題或重大風(fēng)險的，要依法追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。
第四十七條 保監(jiān)局應(yīng)探索建立以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業(yè)務(wù)考核評價制度。
第四十八條 保險公司應(yīng)認(rèn)真履行保險合作協(xié)議，接受當(dāng)?shù)刎斦�、審計等政府部門和群眾的監(jiān)督。
第四十九條 保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)存在以下行為的，保險監(jiān)管機構(gòu)依《保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰：
(一)拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)；
(二)違反規(guī)定泄露被保險人信息；
(三)在投標(biāo)或承辦大病保險業(yè)務(wù)過程中存在商業(yè) 賄賂、不正當(dāng)競爭行為；
(四)未按照規(guī)定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規(guī)定提供有關(guān)信息、資料的；
(五)編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)報表；
(六)保險監(jiān)管機構(gòu)禁止的其他行為。
第九章 市場退出
第五十條 保險公司在開展大病保險過程中應(yīng)符合本辦法第五條、第七條規(guī)定的條件，依法合規(guī)經(jīng)營。
第五十一條 保險公司總公司和省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)有下列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不再將其列入資質(zhì)名單，期間該保險公司不得開展大病保險業(yè)務(wù)：
(一)保險公司總公司因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的；
(二)保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其分支機構(gòu)大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的；
(三)大病保險投標(biāo)文件違反有關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的；
(四)違反本辦法第十二條規(guī)定的；
(五)違反本辦法第二十四條規(guī)定的；
(六)在大病保險期間內(nèi)單方中途退出的；
(七)發(fā)生足以影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的其他重大情況。
第五十二條 保險公司地市級分支機構(gòu)有下列情形之一的，三年內(nèi)不得開展大病保險業(yè)務(wù)：
(一)因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的；
(二)大病保險投標(biāo)文件違反有關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的；
(三)違反本辦法第十二條規(guī)定的；
(四)違反本辦法第二十四條規(guī)定的；
(五)在大病保險期間內(nèi)單方中途退出的；
(六)發(fā)生足以影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的其他重大情況。
第五十三條 已開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司有本辦法第五十一、五十二條所列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)建議負(fù)責(zé)招標(biāo)的地方政府在該保險年度結(jié)束后終止大病保險合作協(xié)議，并協(xié)助政府選擇其他保險公司承接該大病保險合作協(xié)議。
附 則
第五十四條 已開展城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)的保險公司，應(yīng)配合地方政府有關(guān)部門做好與大病保險的銜接過渡工作。
第五十五條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
